Ter a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde depois de meses de acompanhamento médico gera uma pergunta direta: a operadora pode recusar o procedimento? Em muitos casos, a negativa pode ser questionada. Em outros, a recusa tem respaldo contratual ou técnico. Tudo depende de três pontos: o tipo de plano, os critérios clínicos do paciente e o motivo apresentado pela operadora.
Este artigo reúne o que dizem a legislação, as normas da ANS, a regulamentação do Conselho Federal de Medicina e a jurisprudência atual.
O plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica?
Em regra, sim, desde que o contrato tenha cobertura hospitalar. A gastroplastia (cirurgia bariátrica), por videolaparoscopia ou por laparotomia, consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, regulamentado pela Resolução Normativa ANS nº 465/2021. A obrigatoriedade de cobertura decorre da Lei nº 9.656/98, que prevê a cobertura de internações hospitalares (art. 12, II) para os planos que incluam essa modalidade de assistência. É importante destacar, porém, que os planos exclusivamente ambulatoriais não possuem cobertura para internação e, por isso, não abrangem a realização da cirurgia bariátrica.
Dois pontos de atenção:
- Planos apenas ambulatoriais: não cobrem internação e, por isso, não alcançam a cirurgia.
- Contratos antigos: anteriores à Lei nº 9.656/98 e não adaptados podem seguir regras próprias. Cada caso exige leitura do contrato.
Quais critérios a ANS exige para a cirurgia bariátrica: a DUT nº 27
A cobertura da bariátrica está condicionada à Diretriz de Utilização (DUT) nº 27, no Anexo II da RN 465/2021. Em linhas gerais, a diretriz trabalha com faixas de IMC (índice de massa corporal) e exige, nas faixas de IMC de 35 a 49,9, falha no tratamento clínico realizado por pelo menos dois anos. Nas faixas entre 35 e 39,9, exige ainda comorbidades associadas. Há critérios próprios para pacientes entre 16 e 18 anos.
A DUT é atualizada periodicamente. Antes de qualquer providência, vale conferir o texto vigente no site da ANS.
O que mudou com a Resolução CFM nº 2.429/2025
O Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução nº 2.429/2025 (DOU de 20/05/2025, republicada em 21/05/2025), que unificou e revogou as Resoluções CFM nº 2.131/2015 e nº 2.172/2017. A norma mantém a indicação para IMC igual ou superior a 40, com ou sem comorbidades, e para IMC entre 35 e 39,9 com doenças associadas. Também admite, em casos específicos, pacientes com IMC entre 30 e 34,9 que tenham comorbidades graves, como diabetes tipo 2, e prevê a cirurgia em adolescentes em hipóteses excepcionais.
Esse é um ponto que costuma gerar confusão. A resolução do CFM define quando a cirurgia é medicamente indicada. A cobertura obrigatória pelo plano segue, em princípio, os critérios da DUT 27, que ainda não acompanham integralmente a norma médica. Por isso, o paciente com IMC entre 30 e 34,9 está em cenário mais delicado e demanda análise individual.
O plano pode negar a bariátrica alegando que o procedimento não está no rol da ANS?
Para a bariátrica, que está no rol, esse argumento tende a não se sustentar. A discussão costuma ser outra: se o paciente atende aos critérios clínicos da diretriz.
Quando o procedimento ou a indicação estiver fora do rol, o cenário jurídico atual é o seguinte:
- Lei nº 14.454/2022: incluiu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e passou a tratar o rol da ANS como referência básica. A cobertura de tratamento não listado pode ocorrer quando houver comprovação de eficácia à luz de evidências científicas, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
- STF, ADI 7.265 (julgamento concluído em 18/09/2025): a Corte validou a lei, com interpretação conforme a Constituição. Para a cobertura fora do rol, fixou requisitos que se somam: prescrição por médico ou odontólogo habilitado; ausência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise sobre a incorporação; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa, quando aplicável.
Segundo a tese, o Judiciário também deve verificar se houve pedido prévio à operadora, com negativa, demora irrazoável ou omissão. Na prática, guardar a documentação do pedido administrativo é parte essencial de qualquer medida posterior. O mesmo raciocínio vale para outros tratamentos, como mostramos no artigo sobre medicamento de alto custo negado pelo plano de saúde.
Motivos comuns de negativa da cirurgia bariátrica e como costumam ser analisados
1. “Critérios clínicos não preenchidos”
É o motivo mais frequente. O ponto central é o laudo do médico assistente e a documentação do histórico: IMC, comorbidades, tratamentos clínicos anteriores e avaliação da equipe multidisciplinar. Se o paciente cumpre a DUT 27, a recusa tende a ser questionável. Se não cumpre, o caminho depende de demonstrar os requisitos legais da cobertura fora do rol.
2. Carência
A Lei nº 9.656/98 (art. 12, V) admite carência de até 180 dias para a generalidade dos casos e de 24 horas para urgência e emergência. A bariátrica é, em regra, procedimento eletivo, então o prazo contratual de carência pode ser aplicado.
3. Doença preexistente e cobertura parcial temporária
A operadora pode oferecer cobertura parcial temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados à doença preexistente declarada. Pela Súmula 609 do STJ, a recusa com base em doença preexistente é ilícita se a operadora não exigiu exames prévios à contratação e não demonstrou má-fé do segurado. Há decisões em sentido contrário quando se comprova omissão consciente na declaração de saúde.
4. Falta de autorização do procedimento ou da técnica específica
A discussão aqui é técnica e depende do que o médico prescreveu e do que consta nas normas do CFM e da ANS.
Cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde: o que fazer, passo a passo
- Exija a negativa por escrito, com a justificativa clara. A ANS prevê esse direito do beneficiário (RN 395/2016).
- Reúna a documentação: pedido e relatório do médico assistente, laudos da equipe multidisciplinar (cirurgião, endocrinologista, nutricionista, psicólogo ou psiquiatra), exames, histórico de tratamentos clínicos anteriores e cópia do contrato.
- Guarde os protocolos de todos os contatos com a operadora.
- Confira os prazos da ANS. Pela RN 259/2011, a internação eletiva e os procedimentos de alta complexidade têm prazo máximo de 21 dias úteis para atendimento, contados após cumpridas as carências.
- Registre reclamação na ANS. Por meio da NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), a ANS intermedia o conflito com a operadora. O canal de atendimento é o 0800 701 9656 e o site da agência.
- Procure também o Procon e o Consumidor.gov.br, que ajudam a formalizar o histórico do conflito.
- Consulte um advogado de sua confiança para avaliar a via judicial, inclusive o pedido de tutela de urgência (liminar), quando houver risco de agravamento do quadro clínico.
Quando a Justiça pode ser acionada
Os planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, salvo os administrados por entidades de autogestão. Cláusulas contratuais que restrinjam direitos de forma abusiva podem ser declaradas nulas (CDC, art. 51, IV), e as dúvidas na interpretação do contrato são resolvidas em favor do consumidor (CDC, art. 47). Entenda mais sobre esses contratos no artigo sobre contratualização de serviços de saúde.
Na ação judicial, é comum o pedido de tutela de urgência (art. 300 do Código de Processo Civil) para que a operadora autorize a cirurgia enquanto o processo tramita. O deferimento depende da demonstração da probabilidade do direito e do risco ao resultado útil do processo, e não há garantia de resultado. Também pode haver pedido de indenização por danos morais, cuja análise depende das circunstâncias de cada caso.
E a cirurgia reparadora depois da bariátrica?
É tema frequente. O STJ fixou, no Tema Repetitivo 1.069, que a cirurgia plástica reparadora ou funcional após a bariátrica é de cobertura obrigatória pelos planos, por ser complementar ao tratamento da obesidade. A controvérsia costuma envolver a distinção entre finalidade reparadora e meramente estética, o que depende de indicação médica fundamentada.
Perguntas frequentes sobre cirurgia bariátrica e plano de saúde
O plano pode recusar a bariátrica mesmo com laudo médico?
O laudo é essencial, mas não é o único fator. A operadora pode se apoiar nos critérios da DUT 27, em carência ou em cobertura parcial temporária. Cada recusa deve ser examinada à luz do contrato e do quadro clínico.
Qual IMC o plano exige para a cirurgia bariátrica?
Segundo a DUT 27, as faixas partem do IMC 35, com comorbidades entre 35 e 39,9, e sem exigência de comorbidade a partir de 40. Há ainda a exigência de tratamento clínico prévio nas faixas de 35 a 49,9. A Resolução CFM nº 2.429/2025 é mais ampla do que a diretriz da ANS.
Quanto tempo o plano tem para autorizar a cirurgia?
Para internação eletiva, o prazo máximo previsto pela ANS é de 21 dias úteis, desde que cumpridas as carências.
Posso fazer a cirurgia por conta própria e pedir reembolso depois?
É uma decisão que envolve riscos financeiros e jurídicos. O reembolso depende do contrato e da prova de que a negativa foi indevida. Convém buscar orientação jurídica antes.
A negativa por carência pode ser contestada?
Em procedimentos eletivos, a carência contratual é, em regra, válida. A situação muda se houver urgência ou emergência, com limite de 24 horas.
Preciso de advogado para registrar reclamação na ANS?
Não. A NIP pode ser registrada diretamente pelo beneficiário. O advogado é necessário para a via judicial.
Sobre o escritório
O Marco Barboza Advogados atua na área de Direito à Saúde e Direito do Consumidor. Informações sobre o escritório e contatos estão disponíveis nesta página. Cada caso depende de contrato, histórico clínico e documentação, e a análise individual por advogado é indispensável.
Este conteúdo tem caráter meramente informativo, não constitui aconselhamento jurídico e não representa promessa de resultado.
